糖尿病・腎臓病発症から透析開始におけるED治療を徹底解説

（１）糖尿病からの腎臓病の発症

血糖が高い状態が何年も続くと、全身の細い血管が傷みやすくなります。そのため、腎臓の「血液をこすフィルター」である細い血管の集まりが、高血糖で少しずつ壊れ、老廃物をうまくこせなくなり、腎臓病を発症し、透析に至る場合があります。

（２）糖尿病、腎臓病・透析患者様のEDの発症

・糖尿病患者様：糖尿病で高血糖や動脈硬化が続くと、陰茎の細い血管や神経が傷み、勃起しにくくなりEDを発症しやすくなります。

・腎臓病・透析患者様：腎臓の働きが落ちてくると、貧血やホルモンバランスの変化、疲れやすさなどが重なり、陰茎への血流や性欲が低下してEDを発症しやすくなります。

（３）医師の下でED治療は可能

糖尿病で腎臓が傷み、透析を開始しても、心臓の状態や内服薬、腎機能などを医師が確認した上であれば、ED治療は実施可能な場合が多く、決してあきらめる必要はありません。

（４）ED治療

陰茎手術・陰茎注射もありますが、身体的負担が少ない治療として、第一選択肢であるED治療薬治療（当院グループ実施）、「厚生労働省認可の薬に頼らない陰圧式勃起補助具ビガー2020治療」（当院グループ実施）、ホルモン治療、カウンセリング等があります。 ED治療薬では、腎臓機能に応じてED治療薬の「種類」「量」を調整します。

・糖尿病性腎症（糖尿病が原因の慢性腎臓病）：糖尿病が続くことで腎臓の細かい血管が傷み、腎臓の働きが少しずつ落ちていく病気です。糖尿病の三大合併症（糖尿病性腎症、糖尿病網膜症、糖尿病神経障害）の一つで、日本では透析になる原因の第1位とされています。

・慢性糸球体腎炎：尿タンパクなどから始まる腎炎

・腎硬化症：高血圧や加齢で腎臓が固くなる

・血糖が高い：腎臓の血管が傷み、腎臓病が進む

・腎臓が悪くなる：水分と塩分がたまり、血圧が上がる

・高血圧が続く：さらに腎臓の血管が傷み、腎臓病が悪化

【生活習慣の乱れ】
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【生活習慣病の発症】糖尿病・高血圧・腎臓病（腎炎）などを発症
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【糖尿病性腎症（慢性腎臓病CKD）の発症】腎機能がじわじわ低下
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【末期腎不全】腎臓の老廃物排泄力が低下し、腎臓機能がほぼ残らない
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【透析導入】老廃物・水分を機械で除去

・高血糖が続く：血液が「砂糖水」のようにねばつく

・血管が傷む：高血糖が続くと、糸球体の血管の壁が厚くなったり硬くなったりし、血管の中が狭くなる→陰茎血管も同時に損傷しED発症を誘引

・腎臓のろ過機能が低下：目の粗い「傷んだフィルター」のような状態になる

・たんぱくが漏れる：本来漏れない「アルブミン」が尿に出る

・尿中アルブミン漏出：フィルターからたんぱくが漏れ始めていないか

・eGFR値（※６）低下：腎臓全体のろ過能力がどれくらいか

・たんぱく尿が増える：血液中のたんぱくが減り、むくみやすくなる

・腎機能低下：老廃物や水分をうまく出せない

・尿毒症の状態：だるさ、食欲低下、吐き気などが強くなる

・末期腎不全：腎機能がほとんど残らず、透析療法や腎移植が必要になる

・ろ過能力値eGFR（※3）が15未満で「透析を含む腎代替療法の準備」を開始

・腎機能が正常の10〜15％以下になると、透析や移植など腎代替療法が必要になることが多いとされています。

・日本や国際的な基準では、eGFR（※3）が15未満になると「末期腎不全」（腎機能がほとんど残らず）の段階と位置づけられます。

・機械の中の透析器というフィルターで老廃物や水分を除去する

・一般的には週に数回、1回4〜5時間ほど病院やクリニックで行う

・お腹に細いカテーテルを埋め込み、そこから透析液をおなかの中に入れる

・一定時間ためておく間に、腹膜を通して老廃物や水分が透析液側へ移動する

・時間が経ったら透析液を捨てて、新しい液と入れ替える

・多くは自宅で患者さん自身や家族が行う

・PD（腹膜透析）だけでは老廃物や水分を十分に抜けなくなったり、腹膜の炎症や劣化で続けると危険になるため、安全にしっかり透析する目的でHD（血液透析）へ切り替えます。

・残腎機能を保ちやすいことから「まずPDで開始し、その後HDや腎移植へつなぐ」という考え方もあります。（※７）

・性的な刺激で、脳から「勃起しなさい」という信号が出る

・その信号が神経を通って陰茎に伝わる

・陰茎の血管が広がり、中の「海綿体」にたくさん血液が流れ込む

・入ってきた血液が外に戻りにくくなり、硬さが保たれる

・糖尿病で血糖値の高い状態が続くと、血液中の糖が血管の壁をじわじわ傷つけてしまい、特に細い血管で障害が目立つようになります。

・陰茎の血管はとても細くデリケートなので、網膜症や腎症と同じように「糖尿病の血管合併症」が起こりやすい場所の一つです。

・血管の内側を守る細胞の働きが落ちると、一酸化窒素という血管を広げる物質が十分に出なくなり、勃起に必要な血流がうまく増えません。

・また、血管の中が狭く固くなることで、血液の入りは悪く、出ていきやすい状態になります。

・結果として、血糖の高さが続くほど、陰茎の血管が傷んでEDを発症する流れになります。

・末梢の血管が傷みやすい

・末梢の神経も障害されやすい

【糖尿病のみ】5～7割ED発症（※10）
【糖尿病＋早期〜中期CKD（ステージ1～3）】7〜9割ED発症（※11）
【進行期CKD～末期腎不全（ステージ4～5未透析）】8〜9割ED発症（※12）
【末期腎不全・透析期】7割前後（※10）

・慢性腎臓病・末期腎不全の時点で、すでに多くの患者さんが性機能低下を抱えています。

・慢性腎臓病全体で約7割、透析患者では約8割近くに性機能障害があるという報告（※14）があります。

・透析を始めても自然に大きく改善することは少なく、腎移植で改善が目立つという報告（※15）があります。

・心臓・血圧など全身状態の安全確認

・腎機能や透析の有無に合わせた薬の種類・量の調整

・併用中の薬との飲み合わせ確認

・透析導入前からEDが強く、透析開始後もそのまま持続する人が多いという報告があります。（※12）

・一方で、一部の研究では「透析導入後に体調や貧血が改善することで、勃起機能や満足度がいくらか良くなった」という報告（※18）もあり、結果はまちまちです。

・けれども、「透析だから仕方ない」と一人で抱え込むと、気持ちもふさぎやすくなり、前向きになれません。

・ED治療を取り入れると、医師が心臓や血圧、透析中の状態やお薬の内容を確認したうえで、透析患者様でも使える量や飲み方で治療を進めます。

・勃起の状態が少しずつ改善してくると、「また試してみよう」「パートナーと話してみよう」という前向きな気持ちが生まれ、透析生活の中にも自分らしい楽しみや意欲が戻ってくる方もいます。

・大切なのは、市販薬や個人輸入の薬を自己判断で使わず、必ず透析担当などの医師に相談することです。

・「こんなことを聞いていいのだろうか」と迷うようなことこそ、医療に相談していただくことで、安全で納得できる選択肢を考えることができます。

・心臓・血管のリスクが高すぎないかを確認する

・腎機能（eGFR）に応じて薬の「種類」や「量」を調整する

・飲んでいる薬との相互作用をチェックする

・狭心症や心筋梗塞の既往、心不全の有無

・ニトロ系薬剤などとの併用の有無

・腎機能低下がどの程度まで進んでいるか

・血糖コントロール

・血圧・脂質・体重管理、禁煙

・睡眠不足や運動不足の改善

・腎機能に応じてED薬の用量・投与間隔を調整する

・血圧が低めの方では、立ちくらみなどに注意しながら少量から試す

・他の糖尿病薬も、腎機能に応じた用量調整が必要なものがある

・まず糖尿病の主治医に「ED治療を検討したい」と伝える

・心臓・腎機能・飲み薬を含めて「ED薬を使ってよいか」を確認してもらう

・必要なら泌尿器科等を紹介してもらい、具体的な薬の選択や使い方を相談する

・心臓病や脳血管病のリスクが高すぎないか

・腎機能のステージに応じて、ED薬の「量」と「飲み方」を調整できるか ・併用薬との飲み合わせが安全か

・ED診療の専門ガイドラインでは、ED治療薬が第一選択になります。（※20）

・CKD患者様でもED改善効果の有効性は保たれるというデータがありますが、腎機能低下や肝障害がある場合は「低用量から開始」など慎重な投与が必要とされています。（※19）

・海外ガイドラインでも、軽度〜中等度の腎機能低下では少量から慎重に使用、重度の腎障害では使用を避けるか、専門医の管理下で慎重に検討する、といった考え方が示されています。（※21）

・陰茎への注射治療

・陰圧式勃起補助具
→日本唯一の厚労省承認「Vigor」治療は当院グループ実施中（※22）

・ホルモン治療（テストステロン不足がある場合など）

・心理・カウンセリング的アプローチ

・eGFRがどの程度か（CKDステージ）

・貧血、血圧、心不全など、ED薬で悪化しうる病態がないか

・硝酸薬など、ED薬と一緒に飲むと危険な薬を使っていないか

・夜間の低血圧やめまいの既往がないか

・CKDを診ている主治医に、「EDの治療も考えたい」と率直に伝える

・腎機能、心臓、血圧、内服薬を確認してもらい、ED薬が使えるかどうかをまず判断してもらう

・必要に応じて、泌尿器科、EDクリニックを紹介してもらい、具体的な薬の種類や量、その他の治療法について相談する

・心臓病や低血圧など、全身状態は大丈夫か

・透析患者様は薬が体に残りやすいため、種類、量、飲み方を慎重に調整できるか

・透析で通っている他の薬との飲み合わせに問題がないか

・第一選択になることが多いのは、一般のEDと同じくED治療薬です。

・ただし、透析患者様では、薬が排泄されにくく血中濃度が上がりやすいため、少量から始める、投与間隔をあけるなど、慎重な用量調整が必要です。

・低血圧や心不全が強い場合、また硝酸薬などと併用している場合は、薬の使用自体が難しいこともあります。

・ED治療薬だけで十分な効果が得られない、あるいは使いにくい場合には、陰茎への注射治療や陰圧式ポンプなど、別の方法が検討されることもあります。

・血液透析直後は血圧が下がりやすく、ふらつきやすいため、服用タイミングを主治医と相談することが重要です。

・腹膜透析の方も、体内に薬が残りやすいことは共通なので、腎臓内科・透析医と泌尿器科が連携して投与量を決めることが勧められます。

・どの治療であっても、透析施設の担当医に相談せずに、個人輸入薬や市販薬を自己判断で使うことは避ける必要があります。

・透析を担当している腎臓内科・透析医に「EDのことも相談したい」と伝える

・心臓病・血圧・透析中の状態・全ての内服薬を確認したうえで、ED薬が使えるかどうかの可否を判断してもらう

・必要に応じて泌尿器科、EDクリニックを紹介してもらい、具体的な薬の種類、 量、タイミングや、他の治療法を検討する

【ED治療薬】
腎臓から体の外に出ていく薬もあるため、腎機能が落ちている方は「量を減らす」「この薬は使わない」などの調整が必要です。腎機能や心臓の状態、いま飲んでいる薬を確認しながら、主治医と相談して決めていきます。

【陰圧式勃起補助具】
薬を使わないので、腎機能の悪化そのものとはあまり関係しません。「飲み薬が使え ない」「飲み薬だけでは十分でない」ときの、第二選択肢としてガイドラインでも挙げられています。（※17）

【ホルモン治療】
男性ホルモンが少ないことが原因のときは、血液検査で確認し、不足があれば男性ホルモンを補う治療で性欲や勃起力が改善する場合があります。あくまで「足りない人に補う治療」であり、医師が検査結果を見て可否を判断します。

【カウンセリングなど心の治療】
緊張や不安が大きい「心因性ED」の場合は、専門のカウンセリングやパートナーとのコミュニケーションを整える治療が効果的なことがあります。薬と併用することで、より安定した改善を目指します。

【陰茎への注射治療】
薬は主に陰茎の局所で作用しますが、出血しやすさなどを考える必要があります。保存期CKDの方でも、飲み薬や陰圧式でうまくいかない場合の選択肢として検討されることがあります。

【手術】
腎機能そのものより、全身状態や手術・麻酔のリスクが大事になります。他の治療が難しい、あるいは十分な効果が得られない、という場合に、専門医とよく相談して決める「最終的な治療」です。

・ED薬の中でも特にシアリスが、有効成分が体に溜まりやすくなります。

・バイアグラも腎臓がかなり悪くなると有効成分が増えやすくなります。

・レビトラは、シアリス、バイアグラに比べ、少し影響が小さい方です。

・シアリス、バイアグラ、レビトラのどの薬も腎機能を見ながら量を調整します。

【肝臓での分解】
EDのお薬は、飲んだあと、主に「肝臓」で分解されます。肝臓の中にある「CYP3A4」という酵素が、ED薬を小さく分解して、体の外に出しやすい形に変えています。（※23）「最初にがんばるのは腎臓ではなく、肝臓」というイメージです。

【腎臓からの排泄】
分解された薬は、最後は腎臓から尿と一緒に外に出ていきます。ところが、腎臓の働きが落ちてくると、この“外へ捨てる力”が弱くなります。その結果、薬が体の中にいつもより長く残りやすく、副作用も出やすくなります。（※24）つまり、「同じ量を飲んでも、腎臓が悪い人のほうが“薬が抜けにくい”」という状態になります。そのため、腎機能に応じたED治療薬の「種類」と「量」の調整が必要になります。

【腎機能：正常〜軽度障害】（eGFR60以上）

・通常量〜やや慎重

【腎機能：中等度障害】（eGFR30〜59）

・低用量開始＋増量幅に制限

【腎機能：高度障害】（eGFR30未満・非透析）　

・投与可否と最大量・間隔を判断

【腎機能：透析開始】

・禁忌か慎重投与かを判断

【腎機能：正常〜軽度障害】（eGFR60以上）

・初回 25〜50mg、最大 50mg／回

【腎機能：中等度障害】（eGFR30〜59）

・初回 25〜50mg、最大 50mg／回

【腎機能：高度障害】（eGFR30未満・非透析）

・初回 25mg、最大 25〜50mg／回※慎重

【血液透析（HD）】

・初回 25mg、最大 25mg／回

【腹膜透析（PD）】

・HDと同等、最大 25mg／回

【高齢者＋高度障害】〈高齢＋eGFR＜30〉

・上記最大量の 1/2〜2/3を目安

【注意点】

・添付文書（※25）で「重度の腎機能障害では25mgを開始用量とする」とされており、血中濃度上昇を考慮して高用量は避けるのが一般的です。

【腎機能：正常〜軽度障害】（eGFR60以上）

・初回 10mg、最大 20mg／回

【腎機能：中等度障害】（eGFR30〜59）

・初回 10mg、最大 20mg／回

【腎機能：高度障害】（eGFR30未満・非透析）

・初回 5mg、最大 5〜10mg／回※慎重

【血液透析（HD）】

・原則投与避けるか、5mgまでにとどめ慎重投与

【腹膜透析（PD）】

・HDと同等、投与は慎重

【高齢者＋高度障害】〈高齢＋eGFR＜30〉

・上記最大量の 1/2〜2/3を目安

【透析開始の場合のレビトラの注意点】
レビトラは、腎臓が悪い方でも少ない量からなら使える場合がありますが、透析開始の方では、体から薬が抜けにくく、安全性のデータも少ないため、血液透析（HD）では原則避けるか、使うなら5mg程度にとどめ、循環状態をみながら非常に慎重にという運用が多いです。

【腎機能：正常〜軽度障害】（eGFR60以上）

・初回 10mg、最大 20mg／回

【腎機能：中等度障害】（eGFR30〜59）

・初回 5〜10mg 最大 10mg／回

【腎機能：高度障害】（eGFR30未満・非透析）

・初回 5mg、最大 10mg／回（必要時のみ）

【血液透析（HD）】

・初回 5mg、最大 5mg／72時間ごとを程度

【腹膜透析（PD）】

・HDと同等 最大 5mg／72時間ごとを上限目安

【高齢者＋高度障害】

・上記最大量の 1/2〜2/3を目安

【腎臓が悪い場合のシアリスの注意点】
シアリスは、腎臓が悪い方では、排泄量が少なくなるため、少ない摂取量でも体にたまりやすく、効きすぎたり副作用が出やすくなる薬です。重度腎障害やHDでは「必要時5mgを72時間ごと」など低用量かつ長い投与間隔が推奨されます。

・透析をしている最中には飲まないでください。

・はじめて飲むときは、できるだけ「透析のない日」にしてください。

・昼間に透析をして、夜に性行為の予定がある場合
透析が終わって、血圧が落ち着いているのを確認してから飲みます。透析後に立ちくらみや強いだるさがある日は、飲まずに様子を見てください。

・血圧が安定している時間帯、ふらつきが少ない時間帯に飲みます。

・はじめて飲むときや量を増やしたときは、なるべく体調をよく観察できる時間に飲んで、数時間は無理をしないようにしてください。

・シリンダーとポンプで陰茎に陰圧をかけて血液を吸い込み、根元をリングで締めて勃起状態を保つ医療器具です。

・日本で唯一厚生労働省が認可した医療器具（※26）で、ガイドライン上は第二選択治療に含まれます。（※20）

・陰圧式勃起補助具は、薬を使わないため、腎機能そのものには影響しません。次のような場面で選択肢になりやすいとされています。
＊ED治療薬が心臓の病気やほかの薬との関係で使いにくいとき
＊ED治療薬だけでは十分な効果が得られないとき
＊腎不全や透析患者でも有力な選択肢

・ただし、透析で血をさらさらにする薬を使っていることが多いため、皮下出血が出やすい方では、使い方や陰圧の強さを医師と相談する必要があります。

・使用時間や抗凝固療法中などの禁忌に注意が必要です。

・当院グループ（※27）では、陰圧式勃起補助具「ビガー２０２０」治療を実施しております。詳しくは、（※28）を参照ください。

・性交そのものが禁止と判断される重い心疾患などがある患者

・強い出血傾向がある、または出血性疾患があると医師が判断した患者

・過去に持続勃起症を起こしたことがある患者

・鎌状赤血球症など、持続勃起を起こしやすい血液疾患の患者

・陰茎に高度な線維化や変形があり、安全な装着が困難な患者

・勃起時の陰茎周が15.7cm、陰茎長が19.5cmを超える患者
このサイズを超える場合は、適切な陰圧・リング圧が得られず危険とされます。

・安全な操作が期待できない場合
医師判断で適応外とする旨が添付文書に記載されています。

・真空状態で15分以上絶対に使用しない

・リングを装着したまま30分以上連続使用しない

・酔った状態で使用しない

・陰茎勃起補助以外の目的には使用しない
これらはいずれも「陰茎皮膚の壊死や重い障害を防ぐため」の禁止事項です。